Défense de la Sécurité sociale

Qu’est-ce que la Sécurité sociale ? Qu’est-ce que le modèle français défini après la seconde guerre mondiale ? Quelle est la place de la Sécurité sociale dans ce modèle ? Quelles sont les raisons de la remise en cause de ce modèle ? Quelles en sont les conséquences pour notre système de protection sociale ? Après la remise en cause des retraites par répartition, quelles sont les projets de « réforme » de la Sécurité sociale ? Quel est le modèle de cette « réforme » ? De quelle façon le projet « hôpital 2007 » s’inscrit-il dans cette attaque menée contre l’Assurance maladie ? Quelles sont les problèmes de financement de la Sécurité sociale ? Quelles pistes pour perpétuer le système ? Quelles sont les problèmes politiques que nous devons dépasser ?

Alors, qu’est-ce que la Sécurité sociale ? et d’abord quelques nombres pour situer les enjeux.

Un rapide tour d’horizon sur ce qu’est la Sécu

Le PIB de la France est de l’ordre de 1550 milliards €
Le déficit public total : 980 milliards €, 63% du PIB. (pendant la guerre 58% du PIB de l’époque allait en Allemagne)
La Sécurité sociale a un budget de 450 milliards €, tous risques sociaux (protection sociale)
Le budget de l’Etat est de 274 milliards €
Le régime de base (vieillesse, maladie et famille) 204 milliards € en 2002
Les dépenses de santé sont de 136 milliards €
Le déficit total des comptes (Etat, Sécu et collectivités locales)en 2003 est de 63 milliards € (4,1% du PIB)
Le  déficit de la branche maladie est de 9,5 milliards €
Le dette sociale cumulée sera de 49 milliards € fin 2004 devant être remboursée par la CRDS : c’est 5% de la dette publique totale.
Le gouvernement en préférant emprunter plutôt que d’effectuer des prélèvements creuse le déficit (55 milliards € d’intérêts de la dette par an)

Faire un graphique pour voir les disproportions et comprendre que le déficit de l’Assurance maladie est un « grain de sable ».

L’action de la Sécurité sociale touche les principales étapes de notre vie, depuis la naissance jusqu’à la mort. Malgré son ambition originelle d’unifier sa gestion administrative, un grand nombre de caisses  subsistent, les plus petites, déficitaires, bénéficiant de compensations venant des caisses excédentaires.
La Sécu a vocation d’intervenir dans trois domaines : l’Assurance Maladie, l’Assurance Vieillesse, les Allocations Familiales. Elle gère également la caisse de dédommagement pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, caisse qui est financée par les seules cotisations patronales, ce qui explique la demande de la part du Medef d’extraire cette caisse du cadre de la Sécu..
La Sécu a été gérée, à l’origine, par des administrateurs élus par les usagers à raison de 2/3 pour les salariés et 1/3 par le patronat. Depuis 1983, date des dernières élections, les administrateurs sont cooptés par l’Etat (CFDT depuis 95). Le Medef, lui a décidé de ne plus siéger depuis 2000 afin de faire pression en faveur de ses options et protester contre le mode de financement de la RTT.

Qu’est-ce que le modèle français défini après la seconde guerre mondiale ?

La Sécu est issue du modèle français de l’après-guerre

Lorsque le Conseil National de la Résistance lance son appel « Les jours heureux » le 15 mars 1944, il définit « les mesures à appliquer dès la libération du territoire » : 
1) Renouveler les institutions républicaines : un gouvernement formé par le général De Gaulle, l’épuration de l’administration, la confiscation des biens des traîtres, le rétablissement des libertés publiques
2) Faire des réformes économiques importantes liées à la trahison des élites économiques et à la crise des années trente : l’éviction des féodalités économiques et financières de la direction de l’économie, l’organisation rationnelle de l’économie dans l’intérêt général, l’intensification de la production planifiée, la nationalisation de l’énergie, des mines, des compagnies d’assurance, des grandes banques et des transports, le développement des coopératives agricoles et artisanales et la participation des travailleurs à la direction de l’économie
3) Faire de grandes réformes sociales : le droit au travail et au repos, un salaire minimum, la garantie du pouvoir d’achat, la reconstruction d’un syndicalisme indépendant, la sécurité de l’emploi, l’élévation du niveau de vie des paysans, le dédommagement des sinistrés, et enfin une retraite et un plan complet de sécurité sociale
4) Etendre les droits des métropolitains aux populations indigènes et coloniales et ouvrir l’accès à tous à la culture la plus élevée.

Il s’en est suivi une politique d’intervention de l’Etat dans le domaine économique au travers d’un puissant secteur public et par la planification. Par exemple, en 1948, l’Etat est pour 50% dans les investissements productifs. Les  nationalisations représentent une économie concertée (Etat, patrons, syndicats). Cette gestion tripartite sera rapidement abandonnée.
C’est pourtant celle-ci qui a régi la Sécurité sociale à cette époque.

Quelle est la place de la Sécu dans ce modèle ?

La Sécu après 1945

L’ordonnance  du 4 octobre 1945 prévoit un réseau unifié de caisses de la Sécurité sociale. Les exploitants agricoles veulent rester affiliés à la Mutualité Sociale Agricole, les salariés bénéficiant de régimes spéciaux conservent leur spécificité également (fonctionnaires, marins, cheminots, mineurs, etc.). L’ordonnance du 19 octobre 1945 concerne les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès. La loi du 22 août 1946 étend les allocations familiales à toute la population et la loi du 30 octobre 1946 intègre la réparation des accidents du travail à la Sécurité sociale.
Au fur et à mesure que l’emploi salarié se généralise, les professions agricoles et non salariées non agricoles se rapprochent du système de la sécurité sociale qui leur offre des compensations. La loi du 4 juillet 1975 généralise à l’ensemble de la population active l’assurance vieillesse obligatoire. La loi du 28 juillet 1999 institue la Couverture Maladie Universelle.

Quelles sont les raisons de la remise en cause de ce modèle ?

Le modèle français est profondément remis en cause aujourd’hui

Basé sur une intervention de l’Etat et la participation des acteurs sociaux dans le domaine de la direction de l’économie, du contrôle des salaires et des prix, de la planification de la production, de l’existence d’un secteur public important et d’une protection sociale obligatoire couvrant l’ensemble des risques, le modèle français va subir de profondes limitations.
Les concentrations liées au dynamisme des Trente Glorieuses créent des inégalités : inégalités régionales tant bien que mal contenues par la création de la DATAR (délégation à l’aménagement du territoire et à l’action régionale) en 1963 et aussi des inégalités sociales qui verront un rattrapage en 1968 (SMIG + 35%).
A la suite, l’économie française s’ouvre sur l’extérieur au même moment où le choc pétrolier de 73 amène une définition nouvelle des objectifs, ce qu’on a appelé la politique des créneaux : recul des industries de main d’œuvre et avancée des industries de pointe dans le but d’exporter plus de valeurs. Le prix de cette politique est une inflation importante liée à une augmentation du chômage et une dévalorisation du franc.
La victoire de la gauche en 81 et ses mesures de nationalisations met fin à la politique des créneaux et institue les filières (complémentarité des secteurs industriels). Les mesures sociales (lois Auroux, plus d’emplois publics –6,4% de l’emploi industriel en 81, 19,8% en 82-, retraite à 60 ans, augmentation du SMIC et des allocations familiales) ne permettent pas de résoudre les problèmes (augmentation du chômage, inflation et dévaluations du franc).
On passe, en 83, de la dévaluation compétitive à la désinflation compétitive : de quoi ruiner les espoirs des salariés et d’abord de faire baisser leur rémunération et leur emploi. Fermeture des mines et de la sidérurgie et création des pôles de conversion « Fabius », suppression de l’autorisation administrative de licenciement. L’emploi public baisse de 14% à 5% entre 1985 et 2000 pendant que les impôts sur les sociétés passent de 50% à 33%. L’augmentation du nombre de fonctionnaires sous Jospin ne cache pas le fait que les privatisations ont plus rapporté à ce moment là que pendant la période 93-97.
Si l’abandon du volet économique ne fait pas de doute, le modèle français se veut garant de ses acquis sociaux et culturels (RMI et CMU pour le social ; pour le culturel : quotas d’œuvres françaises ou européennes à la télé, avances sur recette, etc.).
Aujourd’hui, la part des exportations dans le PIB est de 20%, 30% des emplois en France le sont dans des filiales étrangères. Le CAC 40 a 70% de chiffres d’affaires à l’international et 40% des capitaux en France appartiennent à des étrangers. Au bout du compte, il semble impossible d’isoler le modèle social et culturel du modèle économique.
La mondialisation de l’économie portée par l’idéologie néolibérale remet aujourd’hui en cause l’exception sociale et culturelle. C’est le choix des gouvernements Raffarin.
 
Quelles en sont les conséquences pour notre système de protection sociale ?

Le système de protection sociale n’est plus protégé

La première remise en cause de la protection sociale a touché les retraites. Les lois Balladur de juillet 1993 touchaient les retraites du secteur privé, les amputant de 20 à 30% de leur valeur. Le plan Fillon, au printemps dernier, a étendu une grande partie de ces mesures aux fonctionnaires tout en durcissant les conditions faites aux salariés du privé. Je rappelle que l’objectif est de faire baisser le taux des retraites afin de contraindre les salariés à participer aux fonds de pensions. Autrement dit, permettre au capital financier de capter la masse d’argent des retraites, qui représente un salaire différé, masse qui est gérée jusqu’ici par les caisses de retraite par répartition . Au moment où les PERP viennent d’être mis sur le marché, de nombreux articles soulignent les risques immédiats que vont faire porter les banques aux salariés précaires qui y souscriront. De même, des entreprises allemande et anglaises retirent leur participation aux fonds de pension qui se trouvent en difficulté maintenant.
Dans le même temps, on observe un durcissement dans le domaine des aides aux chômeurs (intermittents, réforme de l’UNEDIC, RMA, etc.) et la remise en cause du code du travail.

Pour ce qui concerne l’Assurance Maladie, les mesures qui sont déjà prises et celles qui sont appelées de leurs vœux par les compagnies d’assurance, les professionnels de santé, le Medef et le gouvernement vont toutes dans le sens de moins de dépenses de santé couvertes solidairement et , comme pour les retraites, plus d’assurances individuelles auprès du secteur marchand.
La baisse des remboursements (de 65% à 35%) de 617 médicaments à Pâques 2003 a précédé la baisse de 82 nouveaux à l’automne 2003 et il va en être de même pour 426 nouveaux médicaments. L’augmentation du forfait hospitalier, les limitations extrêmes portées pour avoir accès à l’AME (3 mois de résidence, ticket modérateur à 33%, harcèlement administratif). La CMU est accordée sous condition de ressources inférieures à 566 € par mois alors que 17% de la population vit avec moins de 700 € par mois ce qui signifie qu’une masse importante de personnes n’y ont pas droit malgré des ressources très faibles. Il est mis fin également au remboursement à 100% des soins pré et post opératoires pour les actes chirurgicaux égaux ou supérieurs au K 50 (< ou =100 €).
L’ensemble de ces mesures touchent de plein fouet les plus pauvres et remettent en question les principes de solidarité et de protection de tous indépendamment des considérations de nationalité et de statut social.

Quelles sont les projets de « réforme » de la Sécurité sociale ?

Des projets de réforme catastrophiques

Le Medef professe la doctrine d’une baisse régulière du coût du travail par la baisse des cotisations sociales et des impôts sur les entreprises et les fortunes. Les compagnies d’assurance lorgnent pour leur part sur le marché de la santé qui représente 136 milliards € par an. Les professions de santé qui sentent que le gouvernement est de leur bord manifestent leur impatience en réclamant la réouverture du secteur 2 afin de maximaliser leurs bénéfices et de sélectionner leur clientèle. Actuellement toute une série de procès ont cours à l’encontre de spécialistes qui augmentent illégalement leurs tarifs. Dans la pratique, les disparités sont importantes tant pour ce qui est de l’offre de soins ( de 1 à 4 pour les spécialistes et de 1 à 2 pour les généralistes suivant les départements) que des rémunérations des médecins ( 170 000 € pour un radiologue, 47 000 € pour un psychiatre, 52 000 € pour un généraliste par an).
Toujours est-il qu’il est réclamé par le Medef une libéralisation de la santé relayée par le rapport Chadelat puis par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. C’est la remise en cause de l’Assurance Maladie obligatoire qui serait remplacée par une Couverture Maladie Généralisée couvrant « un panier de soins ». Cette CMG serait composée par :
	Une Assurance Maladie Obligatoire valable pour tous aux effets très limités.
	Une Assurance Maladie Complémentaire dite de Base facultative entièrement aidée par l’Etat pour les bénéficiaires de la CMU (5 millions de personnes) puis d’une façon dégressive pour les revenus inférieurs à 1000 € (en tout 13,6 millions de personnes). Cette AMCB couvrirait les dépassements d’honoraires, les forfaits hospitaliers, les tickets modérateurs.
	La CMG ne prenant en charge qu’un panier limité de soins défini par l’Etat, un troisième niveau serait laissé à l’initiative de chacun.
Il est clair que, dans ces conditions, la couverture maladie serait très inégalitaire, au détriment des plus fragiles.
Il est notable que des personnages comme Daniel Bouton chargé de la protection sociale au Medef propose une baisse des remboursements très importante et une augmentation de la CSG (en particulier pour les chômeurs et les retraités), de récupérer les dépenses maladie sur les successions, de réduire la consommation de médicaments de 20 à 25% en appliquant pour chaque ordonnance et chaque boîte de médicaments une prise en charge par le malade, de limiter les congés de maladie et les classements en maladie à longue durée en confiant les déclarations à des médecins salariés de la Sécurité sociale, de confier à des personnels à bac + 3 ou 5 les actes médicaux de la vie courante et la vente de médicaments peu dangereux et peu coûteux, etc.

Quel est le modèle de cette « réforme » ?

Un modèle à ne pas suivre

C’est le modèle des Etats-Unis qui inspire nos réformateurs. Celui-ci est basé sur la liberté les prix et les rapports marchands. Les laboratoires fixent librement le prix des médicaments et les compagnies d'assurance en négocient le prix pour leurs adhérents qui peuvent les payer de 20 à 50% moins chers. En contrepartie, les malades n’ont accès qu’à un nombre limité de médicaments ordonnés par des médecin référents contrôlés étroitement par les compagnies. Les laboratoires, en réponse, font de la publicité pour leurs médicaments restés hors du panier de soins pour amener les malades à les réclamer au prix fort à leur médecin. Les personnes qui n’ont pas les moyens de payer une assurance privée (elles sont 40 millions) paient le prix public, le prix fort. 
Les compagnies d’assurances, plus elles sont puissantes plus elles obtiennent des prix mais qui ne se retrouvent pas sur la facture des assurés. Le surcoût de la prise en charge des assurances privées pourrait approcher 50%, d’où les réticences des entreprises à payer les primes de leurs employés. Ceci représente une raison pour laquelle la santé représente aux USA 14% du PIB (contre 9,5% en France) , le premier en coût et le 26ième  mondial en qualité des soins.
Les comparaisons entre les pays plus solidaires et les moins solidaires font apparaître une augmentation des dépenses plus rapide dans ces derniers (entre 1990 et 2001 USA de 11,9% PIB à 13,9%, en France de 8,6% PIB à 9,5%)
De même le rapport d’évaluation de la CMU a montré que la couverture complémentaire de la CMU variait selon l’organisme qui s’en chargeait. Au titre de complémentaire, par bénéficiaire en 2002, la CNAM a remboursé 287 €, les mutuelles 273 € et les assurances privées seulement 223,4 €. 

De quelle façon le projet « hôpital 2007 » s’inscrit-il dans cette attaque menée contre l’Assurance Maladie ?

Le cas particulier et exemplaire de l’hôpital

L’hôpital public conçu pour soigner les malades quelque soit leur âge, quelque soit leur richesse et où qu’ils se trouvent, a déjà perdu 146 000 lits entre 1990 et 1999 pour 1,76 million de malades en plus.
La qualité des soins est donc déjà largement remise en cause.
Par exemple, pour Marseille :  la fermeture de 32,35% des lits s’accompagne d’une augmentation de 26% du nombre de patients. Il faut ajouter à cela la fermeture de 7 établissements et le maintien de 2 services d’urgences spécialisées seulement ( d’où une attente de 2 à 3 mois pour une IRM et de 2 à 6 heures aux urgences).
Le déficit en ophtalmologistes, en psychiatres, en gynécologues et en gériatres rejoint le manque général de personnels soignants. Sur 800 000 emplois il aurait fallu, pour cause de RTT, embaucher 80 000 personnes, il n’y en a eu que 40 000 et dans le même temps 40 000 ont pris leur retraite. Aujourd’hui 6500 médecins  et 26 436 infirmiers sont en formation, le gouvernement se propose d’en former  respectivement 8 000 et 30 000, ce qui est encore insuffisant.
Mattei a lancé le plan « hôpital 2007 » qui consiste à mettre sur un pied d’égalité les établissements publics et les établissements privés lucratifs.
Le premier volet concerne l’investissement hospitalier : 6 milliards sur 5 ans ! En fait seuls 30% seront investis par l’Etat, le reste devant faire l’objet d’emprunts de la part des établissements auprès des banques remboursés par les établissements sous le contrôle étroit de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation. Dans les faits les investissements publics pour la modernisation des hôpitaux seront réduits. D’autre part, on va droit à une privatisation de tout ce qui n’est pas spécifiquement du ressort des soins (maintenance, entretien confiés à des sous-traitants) tout en permettant l’intégration des cliniques privées dans l’hôpital public dont les blocs opératoires qui seraient mis à leur disposition.
Le second concerne le financement de l’hôpital. Jusqu’ici l’hôpital public se voyait attribuer une enveloppe globale pendant que le secteur privé était rémunéré au prix de journée. Mattei propose une tarification à l’activité (T2A) : chaque pathologie reçoit une enveloppe prédéterminée. Cela concerne dans un premier temps la médecine, la chirurgie et l’obstétrique avant d’être généralisé. Si telle pathologie est plus coûteuse pour l’hôpital ou si tel patient nécessite une prise en charge plus lourde, l’établissement ayant dépassé son budget risque de rejeter ceux-ci. Il induit également une autre vision du service apporté : par exemple la durée des séjours est ramené à sa portion congrue (1 jour en maternité pour accoucher).  Les établissements situés dans des zones peu denses auront du mal à se rentabiliser : on observe déjà les fermetures des petites maternités (St Affrique par exemple). Le ministère indique d’ailleurs que 200 établissements (sur 1000) devront disparaître ou fusionner.
Le ministère évite soigneusement de parler de service public, lui substituant le terme d’activités d’intérêt général pour parler des urgences, de la prise en charge de la précarité, de la recherche, de la formation et des activités coûteuses qui auront droit à des forfaits.
Le risque est de mettre en concurrence les établissement qui rechercheront les patients rentables. Les cliniques privées lucratives ont déjà investi dans les secteurs rentables, laissant au secteur public les secteurs moins rentables. Le pôle phare de St Tropez ouvert ce 14 janvier est caractéristique. Il regroupe l’hôpital public qui garde la médecine, la maternité et les longs séjours pendant que la clinique privée s’octroie toute la chirurgie !
Le troisième volet concerne la gestion. Le chef de pôle est nommé localement, décentralisation oblige. Il gère le personnel qui verra son salaire fixé au mérite. L’ARH créé des postes de conseillers généraux des hôpitaux qui contrôleront étroitement la gestion des établissement dans une optique comptable et assureront la gestion directe de l’hôpital lors d’une mise sous tutelle dans le cas où celui-ci deviendrait déficitaire.
Le statut de l’hôpital public est clairement menacé, sa transformation en établissement public industriel et commercial ayant des missions de service public sous statut privé est tout proche.

Quels sont les problèmes de financement de la Sécurité sociale ?

Le financement de l’Assurance maladie : la bouteille à l’encre

Un déficit de 4,1 mds € en 2002, 9,4 mds € en 2003, des projections apocalyptiques pour les années qui viennent : Un vaste miroir aux alouettes. Qui veut tuer son chien, l’accuse de la rage ! Il faut tout d’abord relativiser ces nombres : 100 000 chômeurs en moins, c’est 1 md € de recette supplémentaire. Les exonérations de charges patronales sur les salaires inférieurs à 1,8 du SMIC représentent  20 mds € par an. Elles pèsent sur les rémunérations et n’ont créé aucun emploi supplémentaire, mais elles plombent les recettes de la sécurité sociale. L’Etat qui devrait compenser ces exonérations ne l’a fait qu’à hauteur de 17 mds €. Par ailleurs il détourne à son profit la totalité de la vignette sur les alcools (3,3 mds €), 7,8 mds € sur les tabacs, etc. En tout une vingtaine de milliards d’euros, c’est à dire plus que le trou de la sécu ! Les cotisations dues que les entreprises n’ont pas versées représentent au total en 10 ans 13,8 mds €. De quoi trouver un solde positif ! !
Il n’empêche que les dépenses de santé progressent plus vite que ne progresse le PIB. C’est principalement dû au fait de la modernisation de la médecine et de l’augmentation des honoraires (le passage à 20 € pour les consultations équivaut à une augmentation de dépenses égale à la moitié du déficit de 2003). Certes, la dernière année de vie est la plus coûteuse en soins (14 000 €) : ce n’est pas une conséquence du vieillissement mais des progrès. Si 50% des personnes dépensent moins de 470 € par an (6% des dépenses), 5 % des malades coûtent 51% des dépenses (2/3 pour les Affections de Longue Durée et  1/3 pour la chirurgie lourde). C’est précisément cette configuration des dépenses qui justifie le système solidaire opposé à un système qui prendrait en compte les risques de chacun.
Il revient donc à faire un choix : restreindre l’accès aux soins pour les plus pauvres ou maintenir un accès aux soins au moins égal pour tous en renforçant les recettes, c’est à dire en élargissant l’assiette des cotisations, ce dont le Medef ne veut pas entendre parler.
Le plein emploi suffirait au financement des dépenses maladies, mais il est notable que les néolibéraux fixent à 7% le taux de chômage d’équilibre (Nairu : Non Accelerating Rat of Unemployement). Hors, si les entreprises du CAC 40 ont augmenté le montant global des dividendes versés au titre de 2003 à 17 mds € contre 14,5 mds € en 2002, elles ont diminué leurs investissements et n’ont en rien apporté une embellie sur le marché de l’emploi (+ 6% de chômeurs en 2003) ou sur l’amélioration de la part salariale, au contraire. 

Quelles pistes pour perpétuer le système ?

Quelques pistes

Au niveau du financement :
-	remettre en cause les exonérations offertes aux entreprises
-	créer un fond de garanti des entreprises pour récupérer les impayés
-	soumettre à cotisation l’épargne salariale
-	réformer l’assiette des cotisations patronales : plus sur le salaire brut, mais sur les profits
-	faire contribuer les placements financiers (12,8%, comme les autres contributions patronales)
-	refuser en tout état de cause une nouvelle augmentation de la CSG dont le taux est passé de 1,1% en 1990 à 7,5% actuellement et qui représente le 1/3 des recettes de la Sécu  : la CSG est proportionnelle et non progressive et payée à 88% par les salaires et les retraites pour 12% par l’épargne. A propos de la CSG, celle-ci était destinée au départ pour financer les prestations familiales, elle a ensuite participé au Fonds de Solidarité Vieillesse puis, entre 1996 et 98, elle a financé progressivement l’Assurance maladie à hauteur de 5,25% sur les revenus des actifs et 3,95% sur les revenus des retraités et sur les indemnités journalières des chômeurs. 

Au niveau du périmètre des soins remboursables :
La sécu ne rembourse pas tout (4,8% en optique, 13% pour les appareils auditifs, 34% en dentaire, 64% en pharmacie, 70% pour les consultations et 93% en hôpital)). Il s’agit de faire évoluer ce périmètre pour plus de santé et non pour plus d’économies. 

Au niveau de la qualité et de l’efficacité des soins :
Les Contrats d’Objectifs et de Moyens passés entre les hôpitaux et les ARH ne peuvent être tenus faute de moyens sur la durée. Le manque énorme de personnels agit sur la qualité de l’accueil des malades et sur les conditions de travail de ces personnels. Le Haut Conseil pour l’avenir de la sécu, pourtant, pendant ce temps, parle de sous-productivité et de sureffectifs ! Or la différence de coût entre le public et le privé vient de ce que le privé se réserve le plus rentable et que le public hérite des cas lourds, de la recherche, de la formation, etc.

Pour cela, il faut savoir qui décide.
Au niveau de la gestion de l’Assurance Maladie, la CGT demande un partenariat entre l’Etat et la Sécurité sociale, la création d’un Conseil National de la Sécu chapeautant les conseils de branche.
Pour ce qui est Conseil de  branche de l ‘Assurance Maladie, il lui paraît indispensable d’associer une représentation des conseils d’administration des 3 régimes obligatoires, les organismes complémentaires, les associations de malades et les professionnels de santé. L’élection des représentants des salariés, non renouvelée depuis 1983 doit être remise à l’ordre du jour.

Quels sont les problèmes politiques que nous devons dépasser ?

Une stratégie politique particulièrement souterraine

On sait déjà que le gouvernement s’apprête à rendre public ses propositions de réforme à la mi-avril , la campagne d’explication à la suite ne devrait coûter que 7 millions €. En attendant, les consultations entre le ministère, les divers partenaires sociaux et les syndicats se multiplient sans permettre de se faire une idée sur la nature précise de ces discussions. Le principe d’un Haut Conseil permanent consultatif semble acquis sans véritable définition (composition, attributions, champ d’action) .
Le gouvernement, au moment même où il tente d’endormir les syndicats en les promenant dans des réunions qui n’auront sans doute que peu de conséquences, fait passer une loi d’habilitation pour légiférer par voie d’ordonnances sous couvert de simplification  administrative. Il a dû retirer les modalités les plus directement liées à la réforme de l’assurance maladie sous la pression des syndicats le 17 mars, à la veille des régionales. Il reste qu’il a l’intention de faire passer des textes sur 
1)	les « réformes de structure et le mode de gestion de l’assurance maladie » ouvrant la gestion de la sécu aux assurances complémentaires donc y compris les assurances privées
2)	un second texte réorganiserait le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale et l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie permettant de sortir des logiques budgétaires annuelles 
3)	le troisième porterait sur le PLFSS qui sera discuté à l’automne.
 
Depuis l’intervention de M. Chirac le 1er avril (on peut s’interroger sur le sérieux de ses propos) la question des ordonnances semble écartée au profit de celle qui a été utilisée pour les retraites l’an passé, c’est-à-dire on vous écoute, on réfléchit et on déposera une proposition de loi au parlement. Si cela convient aux députés c’est bien, si ça déplaît à certains, tant pis pour eux. La rue ne fait pas la loi.

En conclusion

Le gouvernement s’est engagé devant la Commission Européenne à limiter la croissance des dépenses de santé à 4% par an contre 7,5% en 2003. Mattei a présenté un inventaire à la Prévert sur ses objectifs de santé (d’ici 2008 : alcool – 20%, obésité – 20%, accidents du travail – 20%, crise d’asthme – 20%, suicide – 20%, 30 minutes d’activités physique par jour + 25%, etc.). On a vu ce qu’il en était des besoins de santé non satisfaits. 
L’idéologie néolibérale est passée par là : le programme de Mattei part de l’idée que si les gens sont malades c’est parce qu’ils ne font pas attention et que cela coûte cher (voir à ce propos le refus d’un chef de service australien d’opérer les fumeurs). De ce fait, il doivent être responsabilisés, entendons qu’ils doivent être pénalisés financièrement. La politique suivie vis à vis des chômeurs est du même tonneau.
Les principes généraux de la toute prochaine contre réforme de l’Assurance Maladie sont les suivant : faire porter aux malades directement ou par le biais de leur mutuelle (MGEN : + 4% pour les actifs en janvier, + 10% pour les retraités et encore + 6% en 2005 pour ces derniers), caisse de prévoyance ou assurance privée une part plus importante en réduisant la part de remboursement qui revient aujourd’hui au régime obligatoire (75%).
La question du régime obligatoire d’assurance maladie n’est pas un problème économique dans le sens où la société serait dans l’incapacité de répondre aux besoins de santé. C’est un problème de choix de société : une société solidaire ou une société individualiste où les rapports marchands priment sur l’intérêt général.
Le droit à la santé c’est le droit de vivre dans de bonnes conditions de travail (pénibilité, cadences, risques, ergonomie, hiérarchie, précarité , etc.), dans de bonnes conditions de vie (pouvoir d’achat, alimentation, hygiène, logement, urbanisme, transport, pollution, loisirs, etc.). Il s’agit aussi d’avoir accès aux soins et d’en être remboursé, d’avoir un revenu de remplacement lorsqu’on ne travaille pas (chômage, maladie, vieillesse, invalidité, etc.).

Michel Bonnard, 02-04-04.